No. de control de la OMB 1190-0009. 
Fecha de vencimiento del formulario: 30 de septiembre del 2021.

Formulario de Denuncia de Discriminación relacionada con
la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA)

Instrucciones: Favor de rellenar este formulario en su totalidad en tinta negra o a máquina.  Fírmelo y devuélvelo a la dirección que aparece en la página 3.

Querellante:

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Dirección: 

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Ciudad, Estado, y Cόdigo Postal:

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Número de teléfono:  Casa: horizontal divider  Trabajo: horizontal divider

Persona(s) discriminada(s) (en case de no ser el querellante): 

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Dirección: 

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Ciudad, Estado, y Cόdigo Postal: 

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Número de teléfono:  Casa: horizontal divider Trabajo: horizontal divider

Gobierno, organización o institución que usted cree que ha discriminado:

Nombre: horizontal divider

Dirección: 

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Condado: 

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Ciudad:  horizontal divider

Estado y Cόdigo Postal:horizontal divider

Número de teléfono:  horizontal divider

Cuando occuriό la discriminación?  Fecha: horizontal divider

Describe los actos de discriminación, incluyendo el(los) nombre(s), de ser posible, de los individuos que fueron discriminatorios (de ser necesario, puede continuar en la página 3):

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¿Se ha esforzado por resolver esta denuncia mediante el procedimiento interno de denuncias del Gobierno, de la organización o de la institución?

Sí______ No______

En caso afirmativo:

¿Cuál es la situación de la denuncia?

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¿La denuncia se ha presentado ante alguna otra oficina del Departamento de Justicia o bien alguna otra agencia de derechos civiles o tribunal federal, estatal o local?

Sí______ No______

En caso afirmitivo:

Agencia o tribunal:  horizontal divider

Persona de contacto: horizontal divider

Dirección:  horizontal divider

Ciudad, Estado, y Cόdigo Postal: horizontal divider

Número de teléfono: horizontal divider

Fecha en que se presentό la denuncia:  horizontal divider

¿Usted tiene la intención de presentar la denuncia ante alguna otra agencia o tribunal?

Sí______ No______

Agencia o tribunal: horizontal divider

Persona de contacto: horizontal divider

Dirección: horizontal divider

Ciudad, Estado, y Cόdigo Postal:  horizontal divider

Número de teléfono:  horizontal divider


Espacio adicional para respuestas: horizontal divider

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Firma:  _____________________________________________

Fecha:  _____________________________________________

Para presentar una denuncia relacionada con la ADA por correo ordinario, envíe el formulario rellenado a:

U.S. Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW
Civil Rights Division
Disability Rights Section - 1425 NYAV
Washington, D.C. 20530

Para presentar una denuncia relacionada con la ADA por facsímile, envíe el formulario rellenado a: (202) 307‑1197

Declaración sobre la Ley de Reducción del Papeleo
Esta solicitud se emite conforme a la Ley de Reducción del Papeleo de 1995, 44 U.S.C. § 3507. El propósito de esta recopilación de información es permitir a la Sección de Derechos de los Discapacitados (DRS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Justicia a participar en actividades autorizadas de cumplimiento y ejecución de derechos civiles. Proporcionar esta información es voluntaria, aunque el no brindar tal información podría resultar en una inhabilidad por parte del DRS para tramitar su formulario. La carga estimada asociada con esta recopilación es de 45 minutos por respuesta, dependiendo de las circunstancias individuales. Cualquier comentario acerca de la precisión de esta aproximación de la carga o sugerencia para la reducción de la misma puede enviarse a la DRS por correo electrónico al: DRS.PRA@crt.usdoj.gov. Una agencia no puede llevar a cabo o patrocinar–y a una persona no se le requiere responder–a la recopilación de información a no ser si viene con un número de control de la OMB actualmente en vigor.

Declaración sobre la Ley de Privacidad
La Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (Americans with Disabilities Act, ADA), 42 U.S.C. §§ 12131-12134, así como la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973,  29 U.S.C. § 794, autorizan la solicitación de información para este formulario.  Proporcionar esta información es voluntaria, aunque el no brindar tal información podría resultar en una inhabilidad por parte de la Sección de Derechos de los Discapacitados (DRS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Justicia para tramitar su formulario. El propósito principal para el cual se está recopilando su información es para actividades autorizadas de la DRS que están relacionadas con el cumplimiento y la aplicación de los derechos civiles. La DRS no divulgará su nombre u otros datos identificativos suyos al menos que sea necesario para actividades de aplicación contra una entidad que presuntamente ha vulnerado las leyes federales, la divulgación de lo cual sea obligatoria conforme a la Ley de Libertad de Información, 5 U.S.C. § 552, se permita revelar por la Ley de Privacidad, o sea requerido de otro modo conforme a la ley. Los registros que usted proporcione a la DRS podrán ser divulgados conforme a las disposiciones de la Ley de Privacidad, entre ellas, a: las agencias federales, estatales o locales apropiadas; Miembros del Congreso o sus empleados; estudiantes voluntarios que están realizando prácticas en el Departamento de Justicia para que estos puedan cumplir con sus deberes; los medios de comunicación y el público conforme al 28 C.F.R. § 50.2, a no ser que se determine que la divulgación de la información específica dentro del contexto de un caso en particular constituiría una invasión injustificada de la privacidad personal; los Archivos Nacionales y Administración de Documentos y la Administración General de Servicios para llevar a cabo tareas relacionadas con la inspección de la gestión de registros, de acuerdo con sus responsabilidades legales, o; para otros usos rutinarios indicados en la notificación del sistema de registros JUSTICE/CRT-001 «Central Civil Rights Division Index File and Associated Records» [Fichero de Índice Central de la División de Derechos Civiles y Registros Asociados]. Para visualizar los usos rutinarios que se aplican a este sistema de registros, favor de consultar la notificación del sistema de registros, en su forma enmendada, en los siguientes enlaces:

68 Fed. Reg. 47610, 611 at https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2003-08-11/pdf/03-20342.pdf
70 Fed. Reg. 43904 at https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2005-07-29/pdf/05-14944.pdf
82 Fed. Reg. 24147 at https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2017-05-25/pdf/2017-10780.pdf